Gelbfieber Endemiegebiete

Endemische Gelbfiebergebiete

Die Einreise aus einem von Gelbfieber betroffenen Land (Endemiegebiet) muss eine Gelbfieberimpfung nachweisen (Gelbfieberimpfbescheinigung). Deshalb ist eine Gelbfieberimpfung bei Reisen in Gelbfieber-Endemiegebieten empfehlenswert und inbegriffen. - Ausscheiden aus einem Gelbfieber endemischen Land. Indigene Bevölkerung von endemischen Gebieten werden bei der Einreise aus einem endemischen Gebiet eine Impfung geschätzt.

Vorwort

Erstmals veröffentlicht im Heft 27/2001 Gelbfiebervirus ist der Urtyp der flaviviralen Viren. Das Gelbfieber tritt in den Tropen auf beiden Ufern des Atlantik auf. Afrikas Gelbfiebergebiet reicht von etwa 15 Grad Nord bis 18 Grad Süd. Der Gelbe Gürtel in Südamerika deckt zwölf Staaten sowie Einzelinseln in der karibischen Region ab.

Gelbfieber wurde in Asien nicht gemeldet. Laut WHO werden jährlich bis zu 200.000 Gelbfieberfälle und rund 600.000 Todesfälle pro Jahr veranschlagt (WHO 2016). Krankheiten unter Passagieren sind dank der für die endemischen Gebiete geltenden Impfungen selten. Im Jahr 1999 kam es in Deutschland zu einer Gelbfieberkrankheit, die einen nicht gegen Gelbfieber impfenden Mann, der die Elfenbeinküste besucht hatte, zum Tode führte (Bae HG, et al. 2005; Teichmann D, et al. 1999).

2018 wurden 3 Gelbfieberfälle unter nicht geimpften Reisenden nach Brasilien bekannt; ein Kranker starb (Boecken G, 2018). Die Übertragung des Erregers erfolgt hauptsächlich im tierischen Bereich. Man ist nicht nötig, um den Kreislauf aufrechtzuerhalten. Das Gelbfieber kann daher nicht durch eine Humanimpfung ausgerottet werden. Im so genannten Sylvatic Cycle zirkulieren die Viren zwischen Vektormücken und der Affenwelt.

Zahlreiche Arten afrikanischer Äffchen können am Sylvatic-Zyklus teilhaben. Nachdem das Erreger von den Moskitos übertragen wurde, sind sie für mehrere Tage viremisch und können so von neuen Moskitos aufgenommen werden. Die afrikanischen Meerkatzen werden kaum erkrankt, was für eine evolutive Adaption von Viren und Wirten sprechen kann. Vor allem die in den Baumkronen wohnenden Äffchen (z.B. Diamantmeerkatze, Cercopithecus mitis) halten den Kreislauf aufrecht.

Zu den wichtigsten Mückenarten des Sylvatic-Zyklus in Afrika gehören die in den Wäldern brütenden Ähren. Bei der Stechmücke braucht es etwa 1 Wochen, bis sich das Erbgut vervielfältigt hat, die Speicheldrüse der Stechmücke erreicht hat und mit dem Biss zu einem neuen Gastgeber zurückkehren kann. Befindet sich der Mensch im Urwald, kann das Erreger auch während des Sylvatic-Zyklus auf ihn übertragbar sein.

Wenn sich das Erregervirus über angesteckte Menschen oder Äffchen aus dem Urwald in die Steppe ausbreitet und von lebendigen Mückenarten (z.B. Afrikanischer Mücken, Afrikanischer Mückenfalter, Afrikanischer Mückenfalter, Luteocephaler Aedes) aufgegriffen und weiterverteilt wird, nennt man es den Zwischenzyklus. Der Mensch spielt hier eine grössere Rolle bei der Erhaltung des Kreislaufs. Gelangt das Erreger in die Brutstätte nahe der menschlichen Behausung, kann sich ein Transmissionszyklus ausbilden, der ausschliesslich auf der Basis von Ägypten als Vektoren und dem Menschen als viremischem Gastgeber aufbaut.

Es wird vom städtischen Kreislauf oder urbanem Gelbfieber gesprochen. Die Virusübertragung erfolgt in Amerika sowohl im Stadt- als auch im Sylvatic-Zyklus; ein Zwischenzyklus ist nicht vorhanden. Der Sylvatic Kreislauf besteht hauptsächlich aus Haemogusmücken, die auch in Baumkronen gedeihen und ihre Blutmahlzeiten in den Baumkronen einnehmen, und amerikanischen Affen.

Das wird als Hinweis auf eine mangelnde Anpassung des Virenwirtes aufgrund der jüngsten evolutionären Einführung des Viruses auf dem Festland deuten. Wie in Afrika basiert der Stadtkreislauf auf der Zirkulation von Viren zwischen Mensch und Ägäis. Manche Moskitos, die am Übermittlungszyklus des Erregers beteiligt sind, können das Erreger auch senkrecht auf die Gelege übermitteln und so als wirkliches Wasserreservoir fungieren.

Ungefähr die Haelfte der Patientinnen mit einer giftigen Erkrankung sterben, die Gesamttodesfaehigkeit des gelben Fiebers liegt bei 10 - 20%. Nur in Ausnahmefällen ist eine Übermittlung von Mensch zu Mensch durch Blutspende möglich. Bei Fiebererkrankungen und einer entsprechenden Anamnese ist es für eine frühzeitige Früherkennung notwendig, das Gelbfieber in die differentialdiagnostischen Betrachtungen miteinzubeziehen.

In der Akutphase (ca. 2 - 5 Tage nach Ausbruch der Erkrankung) kann das Erbgut mit dem Virennachweis im Blutsystem versorgt werden. In Zellkulturen kann das virale Signal extrahiert und anschließend gekennzeichnet werden. Sowohl Moskito- als auch Säugerzellen sind dafür geeignet. In der Vergangenheit wurde das Gelbfiebervirus auch durch intracerebrale Impfung neugeborener Mäuse und intrathorakaler Impfung von Moskitos inaktiviert.

Durch immunhistochemische Detektion des Gelbfieberantigens in der Leberwurzel ist eine Autopsie möglich. Der ELISA und die Immunofluoreszenz sind nicht nur für Gelbfieber-Antikörper charakteristisch, sondern auch für kreuzreaktive Antibiotika gegen ähnliche flavivirale Erreger wie das Dengue-Virus. Im Neutralisierungstest können nach der Gelbfieber-Impfung Abwehrstoffe nachgewiesen werden. Es gibt keine ursächliche Gelbfiebertherapie.

Die Sterblichkeitsrate von Patientinnen und Patienten mit geimpften viszeralen Gelbfieber und nicht geimpften tropischen Rückkehrern, die sich angesteckt haben und ein schwerwiegendes klinisches Bild (toxische Phase) entwickelt haben, beträgt jedoch trotz der modernen Medikamente über 50%. Für die Gelbfieberprophylaxe steht ein sicheres und hochimmunogenes Lebendvakzin zur Auswahl, das bei immunsupprimierten und trächtigen Frauen nicht eingesetzt werden sollte.

Gelbfieberimpfung - assoziierte Neurologie und Gelbfieberimpfung - assoziierte Viszeralkrankheit. Somit korrespondiert die impfstoffassoziierte Viszeralkrankheit in klinischer Hinsicht mit einer Gelbfieber-Infektion. Nach den derzeitigen Handlungsempfehlungen der Standing Vaccination Commission STIKO am Robert-Koch-Institut wird die Schutzimpfung für Personen in Gelbfiebergebieten und für Aufenthalte in Staaten, in denen eine Gelbfieberimpfung Grundvoraussetzung für die Zulassung ist, zwingend verlangt.

Es ist eine einzige Schutzimpfung notwendig, die in einem anerkannten Gelbfieberimpfzentrum durchgeführt werden muss. Im Jahr 2014 stellte die WHO nach Auswertung der vorliegenden Erkenntnisse fest, dass eine einzige Gelbfieberimpfung lebenslang schützen würde. Aus der bisherigen Vorschrift, dass eine Gelbfieberimpfbescheinigung nur 10 Jahre lang gilt und die Schutzimpfung danach wiederholt werden muss, ist nicht mehr anwendbar.

Die folgenden Gruppen von Menschen können von einer Auffrischungsimpfung profitiert haben, da ihre Immunreaktion geschwächt sein kann und daher nach einer einzigen Schutzimpfung keinen lebenslangen Impfschutz hat: zum ersten Mal geimpfte Kleinkinder im Lebensalter < 2 Jahre, während der Trächtigkeit geimpfte Mütter, HIV-infizierte Menschen, die zeitgleich mit der Gelbfieberimpfung eine Gelbfieberimpfung erfuhren.

Die Vektor-Kontrolle ist neben der Vakzinierung wichtig, vor allem die Tilgung von Brutplätzen von Aedes ägypten mit Impfstoffen. Nach § 34 Abs. 1 IfSG dürfen Menschen, die an hämorrhagischem Virusfieber (VHF) leiden oder verdächtigt werden, in kommunalen Einrichtungen, in denen sie mit den dort behandelten Menschen in Berührung kommen, keine Aktivitäten mehr durchführen, bis sie nach ärztlicher Beurteilung die Ausbreitung der Erkrankung nicht mehr fürchten können.

In Absprache mit der Gesundheitsbehörde kann die zuständigen Behörden für die in 33 bezeichneten Betriebe Abweichungen von den vorgenannten Verbote genehmigen, wenn Vorkehrungen getroffen werden oder getroffen wurden, um die übertragung der aufgelisteten Krankheit oder Läuse zu verhindern. Nur in Ausnahmefällen ist eine Übermittlung von Mensch zu Mensch durch Blutspende möglich.

Schätzungen zufolge sind in den Endemiegebieten, je nach Dichte und Kompetenz der Vektoren, 60-90% Impfungen notwendig, um Seuchen zu vermeiden. Nicht in allen Endemiegebieten Südamerikas oder Afrikas werden diese Grenzwerte eingehalten, so dass die Gefahr von Seuchen weiter bestehen bleibt oder durch die Entstehung großer städtischer Ballungsräume weiter anhält.

Nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG wird das Bundesgesundheitsamt über die vermutete Krankheit, die durch das Virus verursachte Krankheit und den Todesfall des Blutfiebers und nach 7 Abs. 1 IfSG über den direkten oder indirekten Gelbfiebernachweis informiert, wenn er eine akuten Infizierung anzeigt. Diese Berichte müssen der Gesundheitsbehörde innerhalb von 24 Std. nach Kenntniserlangung vorgelegt werden.

Die meldepflichtigen Personengruppen sind in § 8 IfSG (https://www.gesetze-im-internet.de/ifsg/__8.html) genannt. Im § 9 IfSG ist geregelt, welche Informationen der persönliche Bericht an das Gesundheitsministerium beinhalten darf (https://www.gesetze-im-internet.de/ifsg/__9.html). Nach § 34 Abs. 6 IfSG haben die Verantwortlichen kommunaler Einrichtungen die zuständigen Gesundheitsbehörden umgehend zu informieren, wenn nach ärztlicher Beurteilung eine durch das Virus verursachte Krankheit oder ein durch das Virus verursachter hämorrhagischer Fieberverdacht in den Gemeinschaftswohnungen der in ihrer Anlage pflegebedürftigen oder pflegenden Menschen auftritt.

Die Gesundheitsbehörde leitet nach § 11 Abs. 1 IfSG nur Fälle von Krankheit oder Tod und den Nachweis von Krankheitserregern an die zuständigen Landesbehörden weiter, die der Fallbeschreibung in 11 Abs. 2 IfSG genügen. Detaillierte Infos zu Gelbfieber, Schutzimpfungen und vielen weiteren Themen findet man unter Weitere Auskünfte.

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